Otwarcie czaszki ( kraniotomia) z wybudzeniem pacjenta. Pionierska operacja naszych neurochirurgów!

Neurochirurdzy z Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Elblągu przeprowadzili pod koniec sierpnia z powodzeniem pionierską operację usunięcia guza mózgu przy zastosowaniu techniki kraniotomii z wybudzeniem pacjenta. To pierwsza taka operacja przeprowadzona w naszym szpitalu. Tym samym dołączyliśmy do grona nielicznych ośrodków w kraju, które podjęły się tak trudnej techniki operacyjnej.

Kraniotomia z wybudzeniem to metoda operacyjna polegająca na śródoperacyjnym wybudzeniu chorego w trakcie usuwania różnych patologii śródczaszkowych.

Jaki jest cel wybudzenia chorego w trakcie operacji?

Niektóre patologie mózgu leżą w ważnych ośrodkach nerwowych w tzw. okolicach elokwentnych takich jak ośrodki mowy, kora ruchowa, kora wzrokowa. Wówczas próba ich usunięcia może prowadzić do nieodwracalnych ubytków neurologicznych. Dlatego, celem minimalizacji tych następstw, poszukuje się różnych rozwiązań. Tak powstała idea tzw. kraniotomii z wybudzeniem, która pozwala neurochirurgowi na żywo oceniać stan neurologiczny pacjenta w trakcie usuwania danej patologii oraz podjęcia modyfikowania swoich działań podczas operacji i według potrzeb operatora.

Kraniotomia z wybudzeniem zarezerwowana jest do ściśle określonych i wybranych pacjentów z niektórymi jednostkami chorobowymi. Pierwotnie była stosowana u pacjentów cierpiących na padaczkę, następnie poszerzono wskazania na niektóre guzy, malformacje tętniczo-żylne oraz mykotyczne tętniaki leżące we wspomnianych newralgicznych okolicach. Nie każdy pacjent toleruje tego typu działania, dlatego też bardzo istotna jest odpowiednia kwalifikacja i selekcja chorych. Pacjent przed operacją musi być przytomny, współpracujący, bez zaburzeń psychicznych, z wysokim progiem bólowym, bez zaburzeń budowy górnych dróg oddechowych. Powinien być osobą dorosłą, chociaż opisywane są przypadki zastosowanie kraniotomii z wybudzeniem nawet u dzieci w wieku 11 lat.

Zalążki operacji kraniotomii możemy znaleźć w antycznych epokach ( Mezopotamia, Peru), gdzie znaleziono czaszki z otworami kraniotomijnymi ze śladami gojenia się. Zadziwiające jest to, jak to było możliwe, że wielu chorych przeżywało takie zabiegi, w czasach, gdy nie była jeszcze znana narkoza ani postępowanie aseptyczne.

W 1886 r. Victor Horsley wykonał pierwszą operację usunięcia guza przy pomocy znieczulenia miejscowego.

W 1934 r. Davidoff zaczął stosować znieczulenie miejscowe oraz sedację. Pierwsza istotna

zmiana w podejściu do kraniotomii z wybudzeniem datuje się na rok 1959, kiedy to De Castlo

i Mundeleer wprowadzili koncepcję ,,neuroleptoanestezji”, polegającą na różnej kombinacji

pomiędzy neuroleptykami a opiatami.

Kolejny istotny krok w rozwoju tej metody nastąpił pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia dzięki Silbergeldowi, który użył propofolu.

Obecnie kraniotomia z wybudzeniem oparta jest na stosowaniu leków sedatywnych oraz opiatowych. Dzięki temu anestezjolog jest w stanie manipulować stanem przytomności chorego w różnych fazach operacji. Stąd powstał termin techniki ,,asleep – awake – asleep”, który określa stan przytomności w różnych fazach operacji. W fazie usunięcia guza pacjent jest wybudzony, natomiast w okresie do kraniotomii ( otwarcia czaszki) oraz po usunięciu guza chory jest uśpiony, zwykle bez intubacji. Bardzo istotnym momentem jest również znieczulenie powłok skórnych unerwionych przez gałęzie obwodowe nerwu trójdzielnego oraz górnego splotu szyjnego. W sumie należy wykonać znieczulenie miejscowe siedmiu nerwów po każdej stronie, jak również miejsca cięcia skórnego oraz pinów do neuronawigacji. Stan kliniczny chorego po tego typu operacji jest lepszy, niż chorego operowanego w znieczuleniu ogólnym, a tym samym chory krócej przebywa w szpitalu. 

Dlaczego się zdecydowaliśmy?

Idea tego typu operacji powstawała w naszych myślach od wielu lat z potrzeby sytuacji. Nieraz mieliśmy do czynienia z pacjentami z guzami okolic elokwentnych, jednak nie byliśmy w stanie bezpiecznie ich zoperować z powodu braku dostępu do wyrafinowanych technik diagnostycznych, w związku z czym byliśmy zmuszeni do kierowania chorych do innych, najczęściej akademickich, ośrodków. W tym miejscu należy podkreślić, że kraniotomia z wybudzeniem nie jest operacją rutynową i nie każdy ośrodek akademicki wykonuje tego typu procedurę.

Dostępność do nowych technik diagnostycznych typu funkcjonalny MRI oraz traktografia MRI pozwoliły nam na precyzyjną lokalizację guza w stosunku do okolic elokwentnych oraz dróg projekcyjnych. Kolejnym krokiem była dostępność do neuromonitoringu, który jest istotnym narzędziem w tego typu operacjach. Neuronawigacja oraz USG śródoperacyjne również są nieodłącznymi elementami na tej ,,szachownicy”.

Jak wynika z powyższego, aby doprowadzić do tego typu operacji, należy wykonać szereg rozmaitych badań i mieć dostęp do niezbędnych urządzeń wspomagających w trakcie operacji. Należy również podkreślić, że operacja jest pracą zespołową, gdzie każdy z uczestników jest równie ważnym jej ogniwem.

Kiedy dostępność do różnych technik stała się w naszym ośrodku osiągalna, wówczas trzeba było przygotować mentalnie neurochirurga i anestezjologa oraz uwierzyć w to, że uda nam się taką operację przeprowadzić. Byliśmy gotowi do tego już kilka miesięcy wcześniej, chcąc skorzystać z doświadczeń sąsiedniego ośrodka, jednakże odmówiono nam pomocy. Ten incydent skłonił nas do udowodnienia sobie i innym, że nasza wiedza, doświadczenie i upór są w stanie sprostać tym wymaganiom oraz przeprowadzić tego typu operację własnymi siłami. 

Upragniony pacjent 

Pewnego dnia trafił do neurochirurga młody, 26-letni, człowiek z rozpoznanym guzem mózgu, na podstawie biopsji mózgu, która była wykonana w innym ośrodku. Chciał zasięgnąć dodatkowej opinii neurochirurga na temat jego choroby.

Po dwukrotnej rozmowie z pacjentem, przedstawiłem mu moją wizję oraz plan operacji przy pomocy kraniotomii z wybudzeniem. Pacjent był poinformowany, że to będzie nasza pierwsza operacja z wybudzeniem, ale zapewniłem go, że jesteśmy gotowi do przeprowadzenia jej w sposób dla niego  bezpieczny.

Po kilku dniach pacjent zdecydował się na proponowane leczenie. To był idealny pacjent – młody, współpracujący oraz bardzo zmotywowany. Został szczegółowo poinformowany przez neurochirurga i anestezjologa o planie operacji oraz o ewentualnych powikłaniach w jej trakcie. Zapewniliśmy pacjenta, że nie będzie odczuwał bólu w trakcie operacji. Pokazaliśmy mu podobną operację wykonaną w innym ośrodku. Dzień przed operacją odwiedził też Blok Operacyjny, by zobaczyć salę, w której miała odbyć się jego operacja. Myślę, że to wszystko dało mu poczucie bezpieczeństwa, pewności, że na każdym szczeblu leczenia będzie otoczony opieką.

Dzień operacji

W dniu 22.08.2016 r. w Oddziale Neurochirurgii przeprowadzono pierwszą operację usunięcia guza mózgu lewego płata czołowego w sąsiedztwie ośrodka ruchu, stosując zmodyfikowaną technikę kraniotomii z wybudzeniem tzw. kontynuowaną kraniotomię z wybudzeniem ( continuous awake craniotomy).
W trzech fazach operacji pacjent był przytomny, logiczny, swobodnie odpowiadał na zadawane pytania, był rozluźniony, słuchając swojej ulubionej muzyki - była to przede wszystkim zasługa zespołu anestezjologicznego, który wzorowo przeprowadził znieczulenie.

Do przeprowadzenia tej operacji skorzystaliśmy z następujących technik: funkcjonalny MRI, traktografia MRI, neuronawigacja, neuromonitoring, USG śródoperacyjne, aspirator ultradźwiękowegy (CUSA). Operacja przebiegła gładko, bez żadnych powikłań śródoperacyjnych oraz pooperacyjnych. Operacja trwała 4,5 godziny.

W operacji uczestniczyli neurochirurdzy: operator - Safwan Bayassi, asysta - Wojciech Pulka i Tomasz Siwiecki, anestezjolog – Filip Kutnik, instrumentariuszka – Anna Milewska oraz pielęgniarka anestezjologiczna - Hanna Mrzygłód i neurofizjolog Ola Pełka.

Sądzę, że jest to sukces całego zespołu operacyjnego, ponieważ całą procedurę operacyjną udało się przeprowadzić własnymi siłami, bez pomocy z zewnątrz. Należy wspomnieć, że jest to również sukces Szpitala Wojewódzkiego w Elblągu, który stworzył nam odpowiednie warunki do pracy.

Pragnę podziękować wszystkim uczestnikom tej operacji: pacjentowi za zaufanie, odwagę oraz wiarę w nasze umiejętności, bez których nie odbyłaby się ta operacja. Szczególne podziękowania dla lekarzy: Wojciecha Pulki i Filipa Kutnika za ich zaangażowanie i merytoryczną pomoc podczas przygotowań do operacji a także dla dr. Ireneusza Kowaliny i lek. Wojciecha Wenskiego za ich aprobatę i zachętę do przeprowadzenia tej operacji. Dziękuję również lek. Wojciechowi Sikorze za opracowanie badań funkcjonalnego MRI i traktografii MRI oraz Oli Pełce za wzorowe przeprowadzenie neuromonitoringu śródoperacyjnego.

Niewątpliwie sukces ten zapoczątkuje nową drogę i da podwaliny do przeprowadzania w naszym szpitalu kolejnych operacji tego typu, aby osiągnąć jeszcze lepsze wyniki i sprawić, aby jakość życia naszych pacjentów po leczeniu była jak najlepsza.

lek. Safwan Bayassi

Oddział Neurochirurgii, Neurotraumatologii i Chirurgii Kręgosłupa